مورد بالینی: بیمار با شکایت سرگیجه

آقای 42 ساله با شکایت سرگیجه از یکماه قبل اظهار میدارد که حین حرکت و حین دراز کشیدن دچار سرگیجه میشود، خصوصا وقتی که بسمت چپ دراز میکشد علایم شدیدتر است. با هر بار شروع سرگیجه، بمدت 10 تا 15 ثانیه مجبور است سر جای خود بماند تا رفع شود. تهوع و استفراغ، کاهش شنوایی و وزوز گوش نداشته است و سابقه ای از علایم عفونت تنفسی را طی چند ماه اخیر ذکر نمیکند. طی یکماه اخیر درمانهای دارویی متعدد گرفته و مکررا قرص بتاهیستین 8 میلی گرم صبح و شب مصرف کرده است. بیمار از سه سال گذشته دچار هیپوتیروئیدی بوده. در معاینه علایم حیاتی وی نرمال است و نبض وی پُر و نرمال است. فشار خون 110 بر 75 م.م.ج میباشد. در آزمایشات پاراکلینیک تنها مورد غیرنرمال وجود TSH=23 می باشد.

محتمل ترین تشخیص و مناسب ترین درمان کدام است؟

تشخیص محتمل: با توجه به تشدید سرگیجه با تغییر پوزیشن بیمار، قویا BPPV (سرگیجه حمله ای خوش.خیم وضعیتی) مطرح میشود.

مناسب ترین درمان: انجام مانور Hall-Pike یا Epley 

بعد از انجام مانور هال پایک، بیمار اظهار نمود که علایمش رفع شده و مجددا از وی خواسته شد که در طرفین دراز بکشد و بنشیند و راه برود، که بیان کردند دیگر دچار سرگیجه نمیشود.

تصاویر مرتبط با مانور Hallpike

فیلم های مرتبط با تشخیص و درمان BPPV در یوتیوب

مانور Epley

 

100 cases in General Practice by Anne Stephenson & …, 2017

Case 97: vertigo

مورد بالینی 97:

خانم 54 ساله ای که اظهار میدارد طی چند روز گذشته دچار احساس سرگیجه (dizzy) شده با شما مشاوره میکند. سرگیجه از 3 روز قبل حین بیدار شدن از خواب شروع شده و احساس میکرد که اتاق دور سرش میچرخد و زمانی که از تخت خود بیرون آمد، حین راه رفتن مدام مقدار کمی به سمت چپ کج میشد . این احساس تاکنون ادامه داشته اگرچه استفراغ نکرده اما احساس تهوع دارد. وی طی هفته قبل سرماخوردگی مختصری داشته، شنوایی اش نرمال است و وزوز گوش، سردرد، تپش قلب، ضعف ناگهانی یا بی حسی یکطرفه بدن، اختلال درک کلمات، مشکلات ناگهانی بینایی و کاهش هوشیاری نداشته است. او اخیرا سابقه آسیب به سر یا هر گونه آسیب شلاقی نداشته. بیمار فکر میکرد که علایم وی از بین میروند و کمی بهتر خواهد شد اما هنوز قادر به رفتن به محل کار خود نیست و بیش از حد از رانندگی ترسیده است. به طور کلی او یک زن سالم است که در یک بانک کار میکند و هرگز سیگار نکشیده و صرفا از نظر عرفی کمی الکل می نوشد. او قبلا چنین علایمی نداشته است. از میگرن و سردرد رنج نمی برد. سابقه بیماری جدی نداشته و دارویی مصرف نمیکند و حساسیتدارویی ندارد. پدر وی در 60 سالگی بعلت بماری قلبی فوت کردو مادر 80 ساله اش هنوز زنده است و دچار هایپرتنشن خفیف و استئوآرتریت می باشد. در حال حاضر از زندگی خود کاملا راضی بوده و دچار استرس یا اضطراب خاصی نمی باشد. او بمدت 20 سال است که با همسر خود زندگی شادی دارد و 2 فرزند بالغ از همسر قبلی خود داردکه هر دوسالم اند و در شهر دیگری زندگی میکنند.

سوالات:

1. تشخیص افتراقی شما چیست؟
2. در این بیمار چگونه میتوانید به گرفتن شرح حال و معاینه بپردازید؟
3. مدیریت شما چگونه است؟

 

پاسخ:

احساس سرگیجه (Dizziness) یک احساس سبکی سر و ضعف است گویی که بیمار در حال سقوط است. سرگیجه یک حس غیرعادی حرکت است، هنگامی که بیمار در حال حرکت یا استراحت است مثل اینکه اتاق در حال چرخیدن بوده یا بیمار در حال کج شدن یا در مسیر ناخواسته است.

عدم تعادل  (Disequilibrium) با احساس سرگیجه و سرگیجه واقعی (Vertigo) فرق دارد در عدم تعادل، حرکت بیمار ناپایدار (unsteady) است بدون آنکه بیمار سرگیجه یا احساس سرگیجه داشته باشد و در حین استراحت رخ نمیدهد.

بسیاری از بیماران احساس سرگیجه ای دارند که نامشخص است و ناشی از اضطراب و هایپرونتیلاسیون است (شایع ترین علت احساس سرگیجه).

علل سرگیجه واقعی به ترتیب شیوع:

نورونیت وستیبولار حاد (بدنبال عفونت ویروسی که سبب التهاب عصب وستیبولار شده و بر حس تعادل اثر میگذارد)

لابیرنتیت (بدنبال عفونت ها معملا ویروسی رخ داده و سبب التهاب هر دو شاخه عصب وستیبولار و کوکلئار شده و منجر به تغییرات شنوایی و سرگیجه میشود)

سرگیجه خوش خیم وضعیتی (BPPV) که یک مشکل مکانیکی در گوش داخلی است جایی که اتولیت های معلق درون مایع اوتریکول از آن خارج شده و در حرکت مایع درون کانال های نیمه هلالی (محل گیرنده احساس حرکت سر) اختلال ایجاد میکنند.

بیماری مِنیِر (شرایط بلند مدتی که در آن مایع اندولنف در لابیرنت تجمع یافته و فشارش بالا میرود (هیدروپس اندولنف) که سبب اختلال در شنوایی و تعادل میشود)

تروما به سیستم وستیبولار – حوادث عروقی در سیستم عصبی مرکزی – اسکلروز متعدد (MS)

گرفتن شرح حال دقیق بسیار مهم است.

پرسش شفاف از احساس بیمار: آیا احساس چرخش دارد یا کج شدن؟ علایم در حال استراحت رخ میدهد یا با حرکت؟ آیا سرش سیاهی میرود؟ آیا احساس عدم تعادل یا تلوتلو خوردن دارد؟ آیا علایم واضح است یا مبهم؟

شرح حال اولیه، تشخیص را در یکی از چهار گروه زیر قرار میدهد: سرگیجه واقعی (مانند همین بیمار) – عدم تعادل – پره سنکوپ – علایم مبهمی از سبکی سر که دال بر هایپرونتیلاسیون یا اضطراب است.

علایم همراهی که در شرح حال باید به آنها توجه کنید: تهوع، استفراغ، کاهش شنوایی، وزوز گوش، سردرد، علایم نورولوژیک، عفونت ویرال تنفسی اخیر،  ترومای اخیر به سر یا آسیب شلاقی، مصرف الکل،  سابقه هایپرتنشن، میگرن، مصرف دارو، وجود بیماری خاص در گذشته یا در حال حاضر.

سایر مواردی که توجه به آنها لازم است: سابقه زیستی-روانی-اجتماعی؛ مشکلات سلامتی فعلی و قبلی، درمانهای طبی فعلی و قبلی، داروها، حساسیت ها (آلرژی ها)، عوامل اجتماعی و سبک زندگی و سابقه خانوادگی.

معاینه فیزیکی: چک دقیق گوشها، بینی و گلو و ریه بیمار، بدنبال یافتن هر نوع عفونتی باشید. معاینه سیستم قلبی عروقی بیمار و چک فشار خون در دو حالت نشسته و ایستاده با فاصله یک دقیقه از همدیگر برای رد هیپوتانسیون وضعیتی؛ چک نبض و ریتم قلب؛ معاینات نورولوژیک؛ آسیب های عصب وستیبولوکوکلئار عموما سبب نیستاگموس میشود؛ مشاهده نحوه راه رفتن بیمار کمک کننده است؛

در این بیمار، وی سابقه سرماخوردگی مختصری اخیرا داشته، قبلا کاملا سالم بوده، فعلا بجز تهوع دچار کاهش شنوایی و وزز گوش نیست. بیمار دچار سرگیجه واقعی بوده و علت عمده میتواند «نورونیت وستیبولار حاد ثانویه به عفونت ویرال» باشد. [با یک شرح حال دقیق و بدون تحمیل هزینه های پاراکلینیک هم میتوان تشخیص گذاشت!]

بهبود از بیماری عمدتا به آرامی رخ میدهد و ممکن است تا چندین هفته طول بکشد. گاهی نیز با توجه به شدت بیماری نوسان وجود دارد. در صورت آسیب دائمی به عصب، علایم ممکن است مزمن شوند.

در حال حاضر داروهایی که درمان کننده قطعی باشند وجود ندارد. به هر حال تجویز یک ضد تهوع مانند Prochloroperazine میتواند به رفع علایم تهوع و استفراغ کمک کند.

استفاده از داروهای فوق یا مشابه باید کوتاه مدت باشد زیرا این داروها مکانیسم جبرانی بدن (body’s compensatory mechanism) را دچار اختلال میکنند و بهبود از بیماری را به تاخیر میاندازند.  

به بیمار توصیه شود که در صورت عدم رفع علایم طی یک هفته مجددا مراجعه کند و در صورت نیاز به متخصص نورولوژی ارجاع داده شود. اگر بعد از 6 هفته بهبودی حاصل نشد ممکن است نیاز به بررسی بیشتر و یا بازتوانی وستیبولار باشد. به بیمار برای رانندگی ، از نردبان بالا رفتن، حمام کردن هشدار داده شود [در حمام روی چهار پایه کوتاه بنشیند]، در اطراف منزل خود محتاط باشد برای مثال روی پله ها خصوصا زمانی که از علایم رنج میبرد